A nyugati életformát folytató, gazdaságilag fejlett országokban a rosszindulatú vastag- és végbéldaganat (colorectalis carcinoma, CRC) – a tüdőrák mögött – a második leggyakoribb, mindkét nemet érintő daganat. Magyarországon is súlyos népegészségügyi problémát jelent. Mind az új megbetegedések számát, mind a haláloki szerepét tekintve a második helyet foglalja el és ezzel a gyakorisággal nemzetközi összehasonlításban a legmagasabb halálozási rátával az élen áll (1).

Hazánkban incidenciája közel 10 000 fő évente, férfiaknál 2011-ben 5184 új esetet, nőknél 4403 új esetet diagnosztizáltak. Mortalitást nézve (kb. 5000/év) 2835 férfi és 2219 női beteg halt meg CRC miatt 2011-ben (2).

Mindez annak ellenére történik, hogy a CRC a jól szűrhető daganatok közé tartozik, mivel a polypus-colorectalis carcinoma fejlődése hosszú folyamat, akár 10-15 év is lehet, míg a benignus adenomából kialakul a malignus colorectalis carcinoma, így van idő a praemalignus állapot felfedezésére, kiiktatására, még a malignitás megjelenése előtt. A korai stádiumban felfedezett CRC 5 éves túlélése meghaladja a 90%-ot. Az esetek több mint 65%-ában azonban a diagnózis előrehaladottabb stádiumokban születik meg, amikor már lényegesen rosszabb a betegek túlélési aránya. E daganat megelőzése nemcsak egyéni, hanem társadalmi érdek is, mivel gazdasági szempontokból is rendkívül fontos lenne, hogy a lehető legeredményesebben szűrjük.

A magas halálozási arány azzal magyarázható, hogy a korai stádiumban jól operálható CRC-s esetek jelentős hányadát ma is már csak inoperábilis állapotban ismerik fel. Ezek a riasztó tények hathatós cselekvést sürgetnek.

A CRC lassan nő, az első tünet megjelenéséig akár 5 év is eltelhet. A rákos, de még tünetmentes egyénnél az okkult vérzés lehet az első jel, mely a betegségre utal.

A vastagbélrák megelőzési lehetőségei

A CRC primer prevencióján az átlagos kockázatú egyéneknél alkalmazott diétás, gyógyszeres és az életmódra vonatkozó eljárásokat értjük, amelyek csökkentik a daganat kialakulásának kockázatát.

Szekunder prevención a már elkezdődött malignus átalakulás korai, lehetőség szerint premalignus állapotban történő felismerését és kezelését értjük. A másodlagos megelőzésben döntő szerepe van a szűrő- (screening) programoknak. Fontos kiemelni, hogy a szűrés tünetmentes egyének vizsgálatát jelenti.

A daganat biológiai tulajdonságai alapján a CRC a jól szűrhető daganatok közé tartozik. A CRC-esetek 95%-a polypokból (adenomák) alakulnak ki.

A CRC kialakulása többlépcsős folyamat, ahol az adenoma-CRC szekvencia (normális vastagbél-nyálkahártya → kis adenoma → nagyméretű villosus adenoma → CRC) 10-15 évet vesz igénybe.

A tercier prevenció a colorectalis carcinomából gyógyultakban az újabb tumorok kialakulásának megelőzésére alkalmazott eljárásokat jelenti.

Kemoprevenciónak a carcinogenesis folyamatának gyógyszeres módszerekkel történő késleltetését, blokkolását vagy visszafordítását nevezzük. CRC esetén az acetilszalicilsav és a nem szteroid gyulladásgátlók a legjobban tanulmányozott kemopreventív ágensek (3).

Szűrővizsgálati lehetőségek 1. rendű

A székletbeli rejtett vér kimutatására a vér valamely összetevőjét, mint a vérzés „markerét” használják fel. Legkorábban elterjedt a székletbeli haemoglobin kimutatása, amelyet kémiai vagy immunkémiai módszerrel végeznek. A két „módszercsalád” közötti különbség abban áll, hogy amíg a kémiai kimutatás emberre nem specifikus, azaz elvégzése előtti napokban fogyasztott állati eredetű hús és bizonyos gyógyszerek befolyásolják az eredményt (tévesen pozitív vagy tévesen negatív leletek), ezért alkalmazása a vizsgálatot megelőző napokban diétás megszorításokat indokol. Az immunkémiai eljárások emberre specifikusak, így nincs szükség diétás megszorításokra (4).

Kémiai széklet rejtett vér kimutatási módszerek 2. rendű

Ezek a gyűjtőnéven „haemoccult teszt”-ként ismert eljárások a székletbeli haemoglobin kémiai kimutatásán alapulnak. E célra a guaiac-alapú, színreakciós teszteket (fecal occult blood test, gFOBT) használják, amelyeknél a guaiac kék színe a hemoglobin peroxidázszerű aktivitásával függ össze.

Immunológiai módszerek: iFOBT vagy FIT 2. rendű

Az immunkémiai módszerek – a humán hemoglobin globin részének receptoraira irányuló ellenanyagok használatával – antigén-ellenanyag reakció kimutatására épülnek, így specifikusak a humán véralkatrészekre.

Kétfázisú immunológiai tesztek 2. rendű

A székletbeli vérzés indikátoraként két antigént: hemoglobint és albumint felismerő („bispecifikus”) immunszérum alkalmazását használják.

Szigmoidoszkópia 2. rendű

A flexibilis szigmoidoszkóp mintegy 60 cm-re vezethető fel a végbélbe, és a vastagbél leszálló, a léphajlatig terjedő szakaszára, tehát a bal colonfélben lévő elváltozásokat látótérbe hozza. Csak hatótávolságán belül érzékeny módszer.

Kolonoszkópia 2. rendű

A vastagbél teljes hossza, egészen a vékonybél-vastagbél átmenetig, a szem számára látótérbe hozható, ennek megfelelően érzékenysége akár 90–95% lehet. Lehetőséget ad a talált polypok mintegy 90%-ának eltávolítására, akár „egy ülésben” is, így jól szolgálja a vastagbélszűrés elsődleges célját. Ezek alapján a kolonoszkópos vizsgálat a vastagbélvizsgálatok „arany standardja”, a legmegbízhatóbb szűrővizsgálati módszer.

Újabban teret nyert a „minőségi kolonoszkópos vizsgálat” koncepciója, amelynek kritériumai közül kiemelendő a béltraktus megfelelő tisztítása, előkészítése, az alkalmazott sedatoanalgesia, megfelelő tapasztalattal bíró endoszkópos teamek biztosítása. A teljes kolonoszkópia igénye lehetőség szerint az ileum megtekintésével, a megfelelő polypfelismerési arány, a minimum 6 perc kihúzási idő, a képi dokumentáció, a sebészi háttér biztosítása, a szövődményekre történő felkészülés, kórszövettani háttér biztosítása, operatív endoszkópia feltételének biztosítása és a beavatkozás utáni betegbiztonság biztosítása is a minőségi kolonoszkópia fontos elemét képezik (5).

CRC-szűrési stratégiák 1. rendű

A kétlépcsős stratégiák lényege, hogy az első lépcsőben széklet okkult vér pozitívnak bizonyuló esetekben második lépésben a kolonoszkópia elvégzése minden esetben kötelező.

Az egylépcsős stratégia (one-stage screening) lényege, hogy már első lépésben megtörténik a végleges (gyakran terápiás) beavatkozást jelentő teljes kolonoszkópia (kolonoszkópiaalapú szűrés).

A legtöbb nemzetközi és hazai tapasztalat a FOBT-alapú szűréssel kapcsolatos.

A colorectalis carcinoma szűrése Magyarországon és az EU-ban 1. rendű

CRC-szűrés Magyarországon 2. rendű

Hazánkban mai napig a lakosság egészét érintő, szervezett szűrőprogram nem került beindításra, megszervezésre. Ugyanakkor a CRC-szűrésnek több mint 30 éves előzményei vannak, melyeket az egyes centrumok vezetői iniciáltak. A pilot felméréseket az Országos Tisztifőorvosi Hivatal szervezte. Az előbbiekből kiemelhető az első nagy betegszámot érintő, szervezett szűrőprogram, melyet 1982–83-ban a miskolci gasztroenterológiai munkacsoport végzett. 48 ezer beteg szűrése történt az 1980-as években standardnak számító módszerekkel. A következő jelentős betegszámot érintő CRC-szűrő program 1985-ben Győrben zajlott. 7656 tünetmentes egyén szűrése történt meg. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal 2008–2009-ben vastagbélszűrő mintaprogramot indított. A program során 17 082 beteg szűrése történt meg FOBT GOLD teszt segítségével.

CRC-szűrés az Európai Unióban 2. rendű

Az Európa Tanács 2003-ban közzétett ajánlásaiban serkenti a tagállamokat a székletbeli rejtett vérzés kimutatásán alapuló szűrőprogramok létesítésére. A vastagbélszűrés fontosságát hangsúlyozza a „Brüsszeli Deklaráció”, amelyet a tudományos szervezetek és társaságok, rákligák, betegszervezetek, alapítványok, egészségbiztosító társaságok képviselői mellett az Európai Parlament számos képviselője is aláírt. A Deklaráció sürgeti az Európa Bizottságot, hogy készítsen cselekvési tervet a vastagbélrák által okozott betegségteher csökkentésére („Europe against Colorectal Cancer”), és minden eszközzel támogassa a tagországok kormányait hatékony, személyes behíváson alapuló, azaz szervezett lakossági szűrőprogram létesítésében.

Hasonló, sürgető üzenete van a 2011-ben elfogadott „Budapest Deklarációnak” is (7). A Budapest Deklaráció 2011-ben leszögezte, hogy „A vastag- és végbélrák a második leggyakoribb daganatos betegség és daganatos halálok az Európai Unióban. Csak az egész népességre kiterjedő országosan szervezett colorectalis szűrési programtól lehet a vastagbélrák okozta halálozás megelőzése szempontjából lényeges eredményt várni.

Az EU 19 tagállamában kezdődtek szűrőprogramok. A kétlépcsős szűrőprogramot Franciaországban 2003-ban, Olaszországban 2005-ben, az Egyesült Királyságban 2006-ban kezdték alkalmazni. A visegrádi államok közül példamutató Csehország és Lengyelország aktivitása a CRC szűrése terén. Csehországban 2000-ben kétlépcsős módszer alkalmazásával kezdték a szűrőprogramot az 50 év feletti lakosságban. 2008-tól a kétlépcsős stratégia mellett primer kolonoszkópiát is választhatnak a cseh állampolgárok. Lengyelországban a primer kolonoszkópia a szűrőprogramban alkalmazott módszer, alternatív FOBT nélkül. A szűrőprogramot az Egészségügyi Minisztérium finanszírozza, mely forrásfüggetlen a teljes egészségügyi rendszer finanszírozásától (8). Németország úttörőként már 1976-ban kétlépcsős módszerrel indította nemzeti szűrőprogramját. 2002-től a résztvevők 55 éves kortól választhattak kolonoszkópiát is primer módszernek. Költség-haszon elemzések e módszert eredményesnek ítélik.

Az EU egyes országai között észlelhető különbségek miatt a WGO (World Gastroenterology Organisation) ajánlást tett az EU-tagállamokban a lehetőségekhez igazodó CRC-szűrő programokra. A „Cascade koncepció” 6 szintet különít el az átlagos CRC-rizikójú betegek szűrésére (1. táblázat).

1. táblázat.

A „Cascade” koncepció (World Gastroenterology Organization/International Digestive Cancer Alliance. Practice Guidelines: Colorectal cancer screening. 2009) (9)

Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat által szervezett pilot szűrési program Győr-Moson-Sopron megyében (1. rendű)

Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat szervezésében 2013-tól Győr-Moson-Sopron, Heves és Nógrád megyékben vastagbélrákszűrési pilot program indult. Az előzetes tervek szerint 20 000, 50 és 70 év közötti férfi és nő szűrése saját szűrési előirányzati forrásból valósult meg. A program a helyi ÁNTSZ koordinálásával került lebonyolításra, a részt vevő háziorvosok önkéntes csatlakozásával. A kétfázisú vérkimutatási eljárást (FECA-TESZT) kijelölt klinikai laboratóriumok végezték. A nem negatív esetek minőségi kolonoszkópos vizsgálata kijelölt centrumokban történt. A szakellátás finanszírozására miniszteri külön keret állt rendelkezésre.

A megye gasztroenterológiai osztályai, ambulanciái csatlakozhattak a programhoz. A programban részt vett a győri Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Gasztroenterológiai osztálya és ambulanciája, a mosonmagyaróvári Karolina Kórház Gasztroenterológiai osztálya és ambulanciája, a soproni Erzsébet Oktató Kórház Gasztroenterológiai osztálya és ambulanciája, a csornai Margit Kórház Endoszkópos ambulanciája, valamint a kapuvári Lumniczer Sándor Kórház Endoszkópos ambulanciája.

A térség 227 háziorvosából 50 vállalta a program feladatait.

Az 5 centrumban 2013. és 2014. évben 8777 székletmintát értékeltek, melyekből 651 adott nem negatív eredményt. A nem negatív esetek aránya 7,42% volt.

Közülük 561 beteg további sorsáról rendelkezünk jelenleg valid adatokkal, akiket a térség endoszkópos laboratóriumaiba irányítottak. Közülük 533 vállalta a kolonoszkópos vizsgálat elvégzését, tehát az endoszkópos laborba irányított betegek mindössze 5%-a utasította el a minőségi kolonoszkópia elvégzését. Kiemelendő, hogy Mosonmagyaróvár, Csorna és Kapuvár beteganyagában az összes nem negatív beteg vállalta a részvételt a kolonoszkópián.

A gasztroenterológiai centrumok vezetői nagy szerepet tulajdonítottak a betegfelvilágosításnak a compliance növelése érdekében. A helyi médiában, televíziós műsorokban, újságokban, az interneten és a betegtalálkozókon is népszerűsítették a CRC-szűrés programját.

A vizsgálatra került 533 beteg 54%-ában (291 beteg) észleltek és távolítottak el polypot. Colorectalis rákot 4,4%-ában (23 beteg) mutattak ki.

Az eltávolított polypok száma 935 volt, betegenként tehát átlagosan 3,2 polypot észleltek és távolítottak el (10).

Kiemelendő a megye betegei körében tapasztalt magas compliance, amely elsősorban a kiszűrt FECA-teszt-pozitív betegek magas kolonoszkópos részvételével jellemezhető. Ebben nagy szerepe volt a médián keresztül ismételten megtörtént betegfelvilágosító riportoknak, anyagoknak és az önkéntes programban regisztrált háziorvosok aktivitásának. A háziorvosok részvételi aránya ugyanakkor alacsony, hiszen a térségben dolgozó 227 háziorvosból mindössze 50 regisztrált a programba. Kiemelkedően magas számban és arányban mutattak ki premalignus elváltozásokat. Nemzetközi összehasonlításban magas a FECA-teszt-pozitív betegek között talált polypos betegek aránya. a FECA-teszt-pozitív esetek 4,4%-ában mutattak ki CRC-t, többségükben nem előrehaladott stádiumban (2. táblázat).

2. táblázat.

​Nemzeti CRC-szűrő pilot program - Győr-Moson-Sopron megye (2013–2014)

Nemzeti CRC-szűrő pilot program - Győr-Moson-Sopron megye (2013–2014)

Mi az, amin célszerű lenne változtatni? 1. rendű

A colorectalis carcinoma magyarországi incidenciája és mortalitása kétségbeejtő. Annak ellenére, hogy az Európai Unió országaiban jól szervezett nemzeti szűrőprogramok indultak, Magyarországon ez a mai napig nem történt meg. Nemcsak a gazdaságilag fejlett országoktól maradtunk el, hanem a visegrádi országoktól is. Lengyelországban jól szervezett CRC-szűrő program működik primer kolonoszkópos szűrőmódszer bevezetésével. Csehországban a kétlépcsős módszer mellett az állampolgárok a primer kolonoszkópiát is választhatják. Magyarországon évek, évtizedek óta már a nemzeti szűrőprogram bevezetéséért küzd a gasztroenterológiai szakma. Mi az, amin célszerű lenne változtatni? A témát több kérdéskör megválaszolásával lehet jellemezni. A kérdéseket a Magyar Gasztroenterológiai Társaság Colon Szekciójának 2016. február 26-i Nagygyűlésén az MGT Colon Szekciója és Endoszkópos Szekciója által létrehívott munkabizottság által szervezett szekcióülésen is megvitattuk. A válaszok a szerző saját véleménye mellett az ott elhangzottakat is tükrözik.

1. Szűrni vagy nem szűrni? Ez a kérdés a legsarkalatosabb. A változtatást itt kell elkezdeni! A válasz egyértelmű, Magyarországon is el kell indulnia egy jól szervezett és végrehajtott nemzeti szűrőprogramnak. A szűrőprogram koordináló szerve az eddigi két CRC-szűrő pilot programot is szervező Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat kell, hogy legyen. A szűrőprogram résztvevői a háziorvosok, üzemorvosok köre, akkreditált gasztroenterológiai centrumok járó- és fekvőbetegek egységei mellett. Involválni kell természetesen a kiszűrt CRC-s betegek ellátásában részt vevő társszakmákat, így sebészeket, szövettani vizsgálatokat végző patológusokat, onkológusteameket.
2. Milyen stratégiával induljon a magyar nemzeti CRC-szűrő program? Nemzetközi gyakorlatban a legtöbb tapasztalat a kétlépcsős CRC-szűrő programokkal áll rendelkezésre. Szakmai szempontok alapján optimálisabb lenne a lengyel-, a cseh- és a németországi módszer átvétele, tehát a primer kolonoszkópia választhatósága. Gazdasági és személyi szempontok figyelembevételével realitása a kétlépcsős módszer elsőkénti bevezetésének van elsősorban. Középtávon azonban tervként kell szerepelnie a primer kolonoszkópia választhatóságának.
3. Önkéntes vagy kötelező legyen a szűrőprogramon való részvétel? A kérdést három síkon is lehet elemezni: a betegek, a háziorvosok és a gasztroenterológusok tekintetében. A betegek részére az önkéntes részvétel ajánlható elsősorban, itt azonban nagy fontosságú a kommunikáció, a betegfelvilágosítás szerepe a részvétel facilitálására. Fontos a háziorvosok széles körű bevonása megfelelő motivációval. Gasztroenterológiai centrumok bevonása szintén önkéntes alapon lehetséges. Itt rendkívül fontos a minőségi kolonoszkópia személyi és tárgyi feltételeinek biztosítása, valamint a gasztroenterológiai centrumok motivációja. Magáncentrumok bevonása elengedhetetlen.
4. A finanszírozás kérdése. A finanszírozás a nemzeti szűrőprogram beindításának rendkívül fontos kérdése. Sikerre csak motiváló, TVK-n felüli finanszírozás esetén számíthatunk, amelyet a szűrőprogramban részt vevő akkreditált állami és magáncentrumok részére is biztosítani szükséges. A jelenlegi endoszkópos eszközpark nem alkalmas a program széles körű, az ország minden szegletére kiterjesztésére. Szintén fontos kérdés a tárgyi feltételek biztosítása a kijelölt centrumokban. A betegek bizalmának elnyerésében fontos szempont a kolonoszkópos vizsgálat fájdalommentességének biztosítása. A minőségi kolonoszkópia részeként a programban részt vevő endoszkópos centrumoknak az endoszkópia sedatoanalgesiájában is felkészültnek kell lennie.
5. A kommunikáció kérdése. E téren is változtatni kell. Az országos és helyi médiákban, televíziós műsorokban, újságokban, internetes fórumokon nagy hangsúlyt kell fektetni a program bemutatásának, a CRC-szűrés fontosságának hangsúlyozása mellett. Fontos a fájdalommentes kolonoszkópia biztosításának propagálása is.

Összefoglaló 1. rendű

A colorectalis carcinoma incidenciáját tekintve az Európai Unió tagállamai között második, mortalitását tekintve első helyen áll Magyarország. Az Európai Unió országaihoz hasonlóan Magyarországon is nemzeti colorectalis carcinoma szűrőprogram beindítása szükséges. A Győr-Moson-Sopron megyében 2013-ban és 2014-ben lezajlott CRC-szűrő pilot program adatai a magyar nemzeti szűrőprogram országos beindításának szükségességét messzemenően alátámasztják. Az induló nemzeti CRC-szűrő program koordináló szerve az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat kell, hogy legyen. A programban történő részvétel önkéntes legyen. Motiváló finanszírozás elengedhetetlen a tárgyi feltételek biztosítása mellett. Elsőként a kétlépcsős CRC-szűrés bevezetése reális. A különböző médiákban széles körű kommunikáció szükséges.

Dr. Pécsi Gyula

Karolina Kórház-Rendelőintézet, Gasztroenterológiai osztály

Mosonmagyaróvár