Kategóriák
Orvosok
Konzílium
Herceghalmon 2016. február 26–27-én került megrendezésre a Magyar Gasztroenterológiai Társaság Colon Szekció 2016. évi tudományos ülése és a Semmelweis Egyetem I. Belgyógyászati Klinika továbbképző tanfolyama. Közleményünk az itt elhangzott azonos című előadás anyagát foglalja össze.
Magyarországon még nem létezik szervezett, országos kiterjesztésű vastagbélrák-szűrőprogram, miközben az Európai Unióban sajnálatosan hazánk vezeti a colorectalis carcinomát (CRC) tekintve a morbiditási és mortalitási statisztikát. Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) honlapján található adatok szerint az elmúlt 20 évben Magyarországon több régióban történt pilot jellegű CRC-szűrés, amelyek tájékozódó jelleggel, adatokkal szolgálnak a részvételtől függő terhelésekről (1. táblázat). A pilotszűrések tapasztalatait felhasználva, a TÁMOP-6.1.3. A-13/1-2013-0001 – részben az Európai Unió által finanszírozott – projekt keretében nyílt lehetőség populációszintű CRC-szűrésre. A projektnek a Csongrád megyében történő vastagbélszűrése mellett a másik fő célja a védőnői méhnyakszűrés országos kiterjesztése. A projekt gazdája az Országos Tisztiorvosi Hivatal volt.
A vastagbélszűrés két tervezett meghívásos periódusból épült fel. A meghívólevelek kiküldése előtt a szűrési programban részt vevő háziorvosok jelölték ki a CRC szempontjából átlagos rizikójú és részvételre alkalmas személyeket. Első körben, 2015 januárjában összesen 10 431 fő 50–70 év közötti férfi és nő kapott meghívót szűrővizsgálatra a háziorvosához. A második periódusra 2015 májusában került sor 11 699 fő meghívásával. A 117 háziorvosi praxis lakosai (összesen 419 336 fő) számára összesen tehát 22 130 vastagbélszűrésre szóló meghívót kézbesítettek. A levél alapján a háziorvosnál megjelent és pácienscsomagot átvett lakosoktól 2015. 09. 01-ig 10 273 (46,4%-os részvételi arány) értékelhető minta érkezett be a vizsgáló kémiai laboratóriumba (további 915 fő a csomagot átvette, de nem küldte be a mintát). A mintát adók közül összesen 1343 (13%) egyénnél bizonyult a minta „nem negatív”-nak. A projekt zárása után az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) saját forrásból vállalta a Csongrád megyei szűrési program folytatását a projektben megkezdett feltételekkel. A következő meghívásra 2016 márciusában kerül majd sor. Jelenleg a szűrés szervezését az ÁNTSZ Országos Szűrési Koordinációs Osztály végzi Dr. Budai András vezetésével.
Megyénkben öt intézményben lehetett elvégezni a „tisztázó kolonoszkópiát”: SZTE Klinikai Központ I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged, Vasútegészségügyi Nonprofit Kft., Szeged (MÁV), Kisteleki Térségi Egészségügyi Központ, Kistelek, Dr. Bugyi István Kórház, Szentes, Csongrád Megyei Egészségügyi Ellátó Központ, Hódmezővásárhely-Makó.
Az első vizsgálatokra 2015 februárjában, míg az utolsó szűrés jellegű kolonoszkópiákra november végén került sor. A négy ellátóhelyen végzett, a vizsgálatok lejelentésére szolgáló táblázatok feldolgozásából született eredményeket a 2. táblázat foglalja össze. A szűrési programból fakadó, az endoszkópos laborok terheit – ami elsősorban humánerőforrás-hiányból fakadt – jellemző adat, hogy Szentesen nem készült el a lejelentő táblázat. Kézenfekvő lenne a szűréssel megemelkedő terheket a kolonoszkópiák számának emelkedésével jellemezni. Az egyes laborok forgalmának növekedését azonban nem lehetett egyszerűen számolni. Az SZTE I. Sz. Belgyógyászati Klinika kolonoszkópos teljesítménye a korábbi átlagosan évi 2900 vizsgálatról 2015-ben 3755-re emelkedett. A vizsgálatszámot a szűrés mellett növelte az intézményi integrációból fakadó növekmény és a központi Sürgősségi Betegellátó Önálló Osztály (SBÖO) megnyitása, ugyanakkor csökkentette a szegedi Vasútegészségügyi Nonprofit Kft.-ben, 2014 októberében megnyílt endoszkópos labor működése (összesen 610 kolonoszkópia történt 2015-ben). Kisteleken 2015-ben a szűréssel együtt érdemben nem változott a vizsgálatszám a korábbi évekhez viszonyítva. Makó és Hódmezővásárhely kórházainak összevonása is az elmúlt években zajlott. Ugyanakkor az évek óta stabilan működő két önálló endoszkópos labor megmaradt, az innen származó adatokat nézve a szűréssel kb. 25%-os esetszám-növekedés tapasztalható mindkét helyen. A szűréssel kapcsolatban a négy vizsgálóhelyről összesen 784 betegnél 832 kolonoszkópiát jelentettek le.
Az endoszkópos terhek növekedését, költségét a vizsgálatok során alkalmazott narkózisok és polypectomiák száma is növeli. Néhány esetben (kb. 3%) intézeti obszervációt igényelt a polypus levétele. A narkózis betegbiztonsági kérdéseket, aneszteziológusi háttérigényt vet fel, ugyanakkor szélesebb körben történő alkalmazásával növeli a betegek részvételét a kolonoszkópián, ezáltal emeli a program sikerességét. Polypectomiát az adatok alapján a szűrt betegek felében kell végezni, egy betegben átlagosan 3-4 darabot.
A megnövekedett endoszkópos terhek kapacitás- (humán és tárgyi) bevonást igényeltek, a jelenlegi ellátórendszer ugyanis csaknem maximumra járatott. Szegeden az említett új laborok megnyitása szerencsésen egybeesett a szűrési program beindulásával, az új eszközökkel felszerelt vizsgálóhelyek és tapasztalt személyzetük (orvos, asszisztens és adminisztrátor) nélkül gördülékenyen a program nem valósulhatott volna meg.
A szűrési program egyértelműen sikeresnek tekintendő, országossá való kiterjesztése szükséges. A szűrőprogram nagy értéke az eltávolított, rákmegelőző adenomákon túl, a pilotprogramokhoz képest is magasabb a kiszűrt tumoros esetek száma (a kiszűrt esetek kb. 42%-ban adenoma, 5,2%-ban tumor volt). Sajnálatos, hogy még továbbra is az előrehaladott tumorok domináltak, ugyanakkor kedvező jel, hogy a korábbi évekhez képest több korai, még endoszkóposan is eltávolítható (és el is távolított) eset került felismerésre (1. ábra). A szűrőprogramnak tudhatóan 2015-ben megemelkedett a CRC miatt végzett műtétek száma is. Míg az elmúlt években számuk stabilan alakult (2011-ben 308, 2013-ban 302 műtét), addig tavaly 332 műtét történt az SZTE I. Sz. Sebészeti Klinikán, ami kb. 10% műtétikapacitás-igénybővülést jelentett. Tovább emeli a szűrőprogram értékét, hogy az adatokból a „minőségi kolonoszkópia” egyes ismérvei is kinyerhetők, mint például a polypdetektációs ráta, tisztultsági fok (a vizsgálatok kétharmadánál >6), valamint a komplett kolonoszkópiák aránya (>93%).
A program további országos kiterjesztéséhez több dolgot javasolt azonban megoldani. A humánerőforrás hiánya tűnik a legnehezebb feladatnak. Míg az endoszkópos laborok fejlesztése „csak” anyagi kérdés, addig a megfelelően képzett endoszkópos orvosok és asszisztensek hiánya túlmutat ezen. Mindenképpen szükséges a megfelelő anyagi ösztönzőrendszer kiépítése orvosi, asszisztensi és adminisztratív szinten egyaránt. Szükségesnek látszik a magán endoszkópos laborok bevonása is a szűrésbe. A szakma feladata viszont az, hogy kijelölje azokat a feltételeket és ellátóhelyeket, ahol a szűrés magas szinten megvalósulhat, a megrendelővel közösen pedig ki kell alakítani az ellenőrzésnek, retorzióknak a rendszerét, ami a megfelelő szintű endoszkópos szűrést hosszú távon biztosítja. Megoldásra vár továbbá a társszakmákkal (aneszteziológia, patológia) való együttműködés finanszírozása a CRC-szűrésben. Mindenképpen fontos a lakosság érzékenyítése a szűrésre, a részvételi arány emelése a háziorvosok és a média bevonásával.
A közleményben szereplő adatok szolgáltatásával a cikk megírásához nélkülözhetetlen segítséget kaptam, ezért köszönet illeti: Dr. Kovács Attila helyettes országos tiszti főorvost, Dr. Kovács Rita ÁNTSZ OTH Vastagbélszűrési fejlesztési alprojekt tervezési vezetőt, valamint az endoszkópiákat végző, adminisztráló, adatokat feldolgozó kollégákat: Dr. Rutka Marianna, Dr. Bor Renáta, Dr. Molnár Tamás, Dr. Nagy Ferenc, Dr. Góg Csaba, Dr. Kiss József, Dr. Kovács Ildikó, Dr. Korom Tímea, Dr. Nagy István.
Dr. Szepes Zoltán - Szegedi Tudományegyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged
kolonoszkópia előtti előkészítéshez
Ne felejtsen el 1-1,5 liter folyadékot elfogyasztani az adagok után!