Béltisztítás

Az elégtelen előkészítés jelentősen csökkenti a vizsgálat sikerességét, növeli a vizsgálat időtartamát (ha altatásban történik, akkor a szedáció hosszát is), és a szövődmények előfordulásának gyakoriságát is. Mindezek növelik a költségeket. A sikertelen vizsgálat újabb vizsgálat elvégzését vonja maga után, mely természetesen tovább növeli a kiadásokat, illetve a beteg is később jut a megfelelő kezeléshez. A kolonoszkópos vizsgálat sikerességét ma már jól mérhetjük a minőségi indikátorok segítségével – coecumelérési arány, polyptévesztési ráta. Az előkészítés minőségét is nemzetközi skálával mérhetjük: pl.: BBPS (Boston Bowel Preparation Scale).

Sajnos a szakirodalmi adatok szerint a kolonoszkópiák során az előkészítés mintegy 25–30%-ban elégtelennek bizonyul, ami a minőségi vizsgálatok arányát csökkenti. A polyptévesztési arány 0–17% között mozog, mely nem megfelelő előkészítés esetén akár 42%-ra emelkedhet. Fontos tudni azt is, hogy az előkészítéssel kapcsolatos kellemetlenségek, problémák nagymértékben befolyásolják a páciensek hozzáállását a szűrőprogramokhoz.

A páciens előkészítésekor azzal is számolnunk kell, hogy a sikerességet számos tényező befolyásolja. Fokozott a rizikó a sikertelen előkészítésre különböző társbetegségek, kóros állapotok esetén, valamint a nem és az életkor is befolyásolja a sikeres béltisztítást. Több a sikertelen előkészítés májcirrózis, Parkinson-kór, demencia, cukorbetegség esetén. Szintén rontja a sikerességet, ha a betegnek korábban valamilyen bélműtéte volt, ha kórosan kövér, ha férfi, és hátrány az idősebb életkor is.

Nagyon fontos az előkészítéssel kapcsolatos megfelelő tájékoztatás is. A legjobb eredmény az együttes, írásos és szóbeli tájékoztatással érhető el.

További nehézség és a sikerességet befolyásoló tényező maga az előkészítés procedúrája, mely a kolonoszkópos vizsgálatokkal kapcsolatos félelmek egyik leggyakoribb oka. Ez érthető is, hiszen a béltisztítók nagy részének kellemetlen az íze, nagy mennyiségű folyadék bevitelét igénylik, hasi görcsöt és hányást, végbéltáji felmaródást okozhatnak. Orvosi szempontból az előkészítés leggyakoribb mellékhatásai/rizikói a kiszáradás, a só-elektrolit egyensúlyt felborulása (Na, Mg, P, Ca), a vesekárosodás (foszfát-nephropathia, tubularis necrosis), a szívelégtelenség és az ileus.

Az előkészítésre használatos készítmények 1. rendű)

A hashajtók közül előkészítésre leginkább az ozmotikus és a motilitást-szekréciót befolyásoló szerek vagy ezek kombinációi használatosak. A széklet puhítása útján ható és a kolloidalis hashajtók nem alkalmasak erre a célra. Ma már számos egy- vagy többkomponensű gyári készítmény áll a rendelkezésünkre, de sokan még mindig egyénileg összeállított (intézeti patikában készített) protokollt használnak.

Az ozmotikus hashajtók közül az orálisan alkalmazott szemiszintetikus diszacharidok (laktulóz, szorbitol, mannitol) és a különböző ozmotikus anyagokat tartalmazó készítmények használatosak. Előbbiek nem szívódnak fel, a lumenben organikus savakra bomlanak, savanyítva ezzel a luminalis pH-t, és fokozott bélmotilitást idéznek elő. Utóbbiak közül legismertebbek a polietilén-glikol 3350 (PEG), a különböző magnéziumsók (pl.: Mg-szulfát, Mg-citrát, Na-szulfát – keserűsó, glaubersó, keserűvizek, PICOPREP) és a foszfátsók (pl.: Na foszfát – Fleet Phospho-soda).

A motilitást-szekréciót befolyásoló szerek közül az antraglikozidok természetes anyagok (pl.: szennalevél, rebarbaragyökér, aloe, bengefakéreg) – elsősorban a vastagbélre hatnak, fokozzák a perisztaltikát, reflektorikusan a végbél ürülését serkentik, alhasi vérbőséget okoznak (Tisasen, X-Prep75, Bolux laxans, hashajtó teák). A szintetikus triarilmetán-származékok (pl.: Na-pikoszulfát, bisacodyl, phenolphtalein) a colon falában levő acetil-kolin-receptorok izgatásával hatnak; hatásukra fokozódik a bélmotilitás és csökken a víz- és elektrolitreszorpció; alhasi vérbőséget nem okoznak, a Na-pikoszulfát esetében a bélbaktériumok állítják elő az aktív metabolitot (bisz-hidroxifenil-metán) – (Guttalax, Laxygal, Laxbene, Dulcolax, Stadalax, Phenolphtalein, PICOPREP). A bélizgató olajok (Oleum ricini, Oleum crotonis) a régi felosztás szerint a drasztikumok csoportjába tartoznak, ami a valóban drasztikus hatásukra utal. Az olajtartalmú szerek nem megfelelőek az előkészítésre, mert a kolonoszkóp optikáját bevonva zavarják a képet.

Béllavage végezhető nagy volumenű (7–12 liter), nasogastricus szondán keresztül bejuttatott fiziológiás sóoldattal is, a vizsgálat előtti este vagy annak reggelén. 

További lehetőség a testmeleg vízzel alkalmazott vagy ozmotikus anyagokkal kombinált beöntések alkalmazása. A mechanikus tisztító hatás mellett a bél ingerlése is hozzájárul a tisztításhoz. Egyesek glycerinkúpot is alkalmaznak, mely az ozmotikus tulajdonsága ellenére itt a lokális izgalom révén hat.

Az irodalomban találkozhatunk további, a hatékonyságot növelő javaslatokkal is, mint pl. a simethicon (Espumisan oldat) kiegészítő alkalmazása. A tanulmányokban nem eredményezett szignifikánsan jobb előkészítést, de a képet zavaró buborék/hab képződését jelentősen csökkentette (a vizsgálat során a munkacsatornán keresztül befecskendezve is alkalmazható).

Diétás megszorítások (1. rendű)

A diétás megszorítások és a sikeres előkészítés közötti összefüggést ma már vizsgálatok eredményei igazolják. A leginkább javasolható diéta lényege, hogy a vizsgálatot megelőző 1-2 napon (a székelési habitustól függően) alacsony rosttartalmú vagy rostmentes diétán legyen a páciens, és fogyasszon sok folyadékot. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy ne fogyasszon húst, nyers zöldségeket és gyümölcsöket. Az emészthetetlen apró magvak technikai gondot okozhatnak vizsgálat közben (munkacsatorna dugulása), ezért erre is célszerű felhívni a figyelmet. A folyadék lehet szűrt gyümölcslé vagy üres leves, de legpraktikusabb a tea vagy a szénsavmentes ásványvíz. Ha nagyon „éhezik”, nassolhat egy kis ropit vagy háztartási kekszet. Természetesen a cukorbetegek és azok, akik nem bírják a koplalást, vihetnek be kalóriát, illetve szénhidrátot. Ez lehet cukros tea is, de jobban megfelel napi 2-3 tápszer fogyasztása. Utóbbival pontosan tudjuk azt is, hogy mennyi szénhidrátot vittünk be, ami a diabeteseseknél fontos.

Az előkészítés szempontjai és menete (1. rendű)

A részletezett szempontok alapján a beteg előkészítését egyénileg kell meghatároznunk. A szakirodalomban is egyre inkább személyre szabott előkészítésről beszélnek, amely figyelembe veszi a beteg életkorát, székelési habitusát (szorulás), testalkatát (kövér), a kísérőbetegségeket, az ezekre szedett gyógyszereket, a beteg aktuális státuszát és körülményeit (fizikális/szociális/mentális státusz, járó- vagy fekvőbeteg).

A járóbetegek elektív kolonoszkópiájához az új szakmai irányelv elsők között a magnézium-citrát+Na-pikoszulfát (PICOPREP) alkalmazását javasolja. Hatékonyságát két hatóanyag biztosítja (egyik bélmozgató, a másik ozmotikus). Talán ezt viselik a legjobban a páciensek. Csak 2×1,5 dl hatóanyag-tartalmú oldatot kell meginni (és az is kellemes narancsos ízű), utána fogyaszthat teát, szűrt gyümölcslevet stb. Szinte sosem okoz hányingert, hasi görcsöt. Egy dologra érdemes felhívni a figyelmet: a sok híg széklet kimarhatja a végbélnyílást, ezért érdemes az előkészítés közben bőrnyugtató kenőccsel kenegetni.

Egészen más szempontok merülnek fel a kórházba felvételre kerülő fekvőbetegek esetén. A rossz állapotú betegeknél, az alsó tápcsatornai vérzés miatt végzett „sürgős” kolonoszkópia előtt a bélmozgató hashajtókat lehetőleg kerüljük, és inkább a PEG-tartalmú előkészítést alkalmazzunk. További lehetőség a nagy volumenű béllavage. Az utóbbi módszer alkalmazásakor nasogastricus szondán át viszonylag rövid idő alatt igen nagy mennyiségű folyadékot (fiziológiás sóoldat) viszünk be, mellyel viszonylag jó tisztaságot lehet elérni. Fontos megemlíteni, hogy az aspiráció veszélye a fekvő és nehezen kooperáló idősebb betegeknél (főleg a gyomorürülés zavara esetén) nagy, ezért az ilyen esetek nagy odafigyelést igényelnek. A beteg lehetőleg ülő vagy félig ülő helyzetben legyen és folyamatosan obszerváljuk. Itt valóban megfontolandó a kiegészítésként adott prokinetikum (metoclopramid). A beöntés sikere kétes, mert hatására sokszor a felsőbb szakasz tartalma is elkezd ürülni. A terheseknél hashajtó egyáltalán nem javasolt, de különösen veszélyesek az alhasi vérbőséget okozó szerek (antraglikozidok). Azon ritka esetekben, amikor totál kolonoszkópia indikált, a PEG-előkészítés lehetséges, szigmoidoszkópia esetén testmeleg csapvízzel történő beöntés javasolt. A speciális csoportot képező cukorbetegek előkészítésénél a szénhidrátbevitel pontos tervezése a fő szempont, melyhez tápszert is használhatunk. A kardiovaszkuláris betegségekben szenvedő betegeknél különösen figyelnünk kell a volumenterhelésre és az elektrolit-háztartást is monitorozni kell. Ugyancsak szoros megfigyelés szükséges a vesebetegségeknél, és mindenképpen kerülendők a foszfáttartalmú ozmotikus szerek és mindazon hashajtók, melyek vesekárosodást okozhatnak. Krónikus vesebetegség esetén leginkább PEG alkalmazása javasolt. A gyulladásos bélbetegség (IBD) pontos megítélését zavarhatja, ha az előkészítő szer nyálkahártya-eltéréseket okoz (eróziók, aphtaszerű léziók). Az IBD-t utánzó léziókat leginkább a Na-foszfát-tartalmú szereknél írták le, ezek gyakorisága a PEG-nél észlelt esetek tízszerese. Idős, elesett betegeknél sokszor a kiszáradás a fő veszély, ezért a megfelelő folyadékbevitelre is ügyelni kell.

Amennyiben a számos szempontot figyelembe véve kiválasztottuk a páciens számára a legjobbnak tűnő előkészítést, akkor már csak azt kell megoldanunk, hogy az pontosan és eredményesen végig is menjen. A betegnek részletesen el kell magyaráznunk az előkészítés menetét, buktatóit, lehetséges mellékhatásait, és mindezt írásban (betegtájékoztató) is oda kell adnunk (az izgalom miatt sok mindenre nem emlékeznek pontosan). A kórházi osztályos protokollokat is érdemes a munkatársakkal részletesen átbeszélni és mindenkit betanítani.

Dr. Demeter Pál - Szent Margit Kórház, Gasztroenterológiai Osztály, Budapest