Béltisztítás

A colorectalis carcinoma szűrésének feladatai az alapellátásban

Dr. Bálint Levente
2017.03.24. - 00:00

 

A székletvérminta pozitivitása esetén a háziorvos felelőssége, hogy elküldje páciensét gasztroenterológus szakorvoshoz, és meg kell győznie páciensét a vastagbéltükrözés szükségességéről.

 

A colorectalis carcinoma (CRC) szűrésének kérdése évek, évtizedek óta egyre égetőbb népegészségügyi kérdés világszerte. Ha csak a puszta tényeket nézzük, évente átlagosan 5000 ember hal meg Magyarországon vastagbélrák következtében. Mindkét nemben a második vezető daganatos halálok, világszerte növekvő tendenciát mutat, és szomorú, hogy Magyarország vezető szerepet tölt be Európában a vastagbélrák halálozásában. A vastagbélrákok túlnyomó többsége a colon jóindulatú adenomatosus polypjaiból indul ki, ezek az előalakok, „daganatcsírák” éveken keresztül tünetmentesek maradhatnak, és közel 10-15 év alatt alakulnak át rosszindulatú daganattá. Ennek következtében nincs még egy olyan daganatos betegség, melynek előalakjait, daganatos csíráit ilyen korán ki tudnánk szűrni és időben el tudnánk távolítani, a vastagbélrák az egyik legjobban szűrhető daganatos betegség (1).

Miért ez a sok értelmetlen halál? Mit tudunk mi, háziorvosok tenni, hogy javíthassunk ezeken az elkeserítő adatokon? Hol a szerepe a háziorvosnak, aki napi szinten találkozik pácienseivel, és akit sokszor már baráti, szorosabb emberi kapcsolat fűz betegeihez?

Jómagam piliscsabai háziorvosként és gasztroenterológusként is dolgozom, ezért igyekszem a témát mindkét oldalról megvilágítani és saját személyes véleményemet is megosztani az olvasóval.

Dilemmák 1. rendű

Hogyan lehetne a mai elkeserítő helyzeten javítani? Mit is jelent a colorectalis carcinoma szűrése, mi a célja, milyen az ideális szűrővizsgálat? Melyiket válasszam, „egylépcsős vagy kétlépcsős” dilemma? Mi a szerepe az alapellátás háziorvosának? Hol kell szemléletváltás: a páciensek, a háziorvosok, a szakorvosok oldalán? Elérhetők-e valóban az adekvát vizsgálatok? Megfelelő feltételrendszert biztosít-e az állami szektor? Hol van, lenne szerepe a magánszektornak? Mit lehet tenni még a prevenció szintjén?

És még számos kérdést sorolhatnék fel. A témában kiváló összefoglalót olvashattunk Dr. Pécsi Gyula tollából a Medical Online májusi gasztroenterológiai rovatában, ezért nem minden kérdésre tisztem kitérni, részben az ő gondolatait egészíteném ki, valamint az alapellátásban felmerülő kérdésekre igyekszem rávilágítani.

A CRC-szűrés célja, „ideális” szűrővizsgálat  1. rendű

A CRC-szűrés elsődleges célja a daganat prekurzor állapotának, a vastagbél adenomatosus polypjainak korai felismerése és eltávolítása, és csak másodlagos cél a már kialakult vastagbélrák korai, időben történő felismerése és kezelése. A korai szűréssel mind a CRC incidenciája, mind a mortalitás jelentősen csökkenthető. A szűrés célcsoportja a tünetmentes, átlagos kockázatú 50 év feletti populáció, akik 25-30%-ában fordul elő vastagbél-adenoma, CRC pedig ezek közel 5%-ában alakul ki. A CRC incidenciája a 65–75 éves lakosságban a legnagyobb. Fontos hangsúlyozni, hogy a már tüneteket okozó vastagbélrák esetén az 5 éves túlélés nem haladja meg az 50%-ot (2).

Elvárások a szűrővizsgálattal kapcsolatban 1. rendű)

 Legyen olcsó, költséghatékony, ne okozzon jelentős megterhelést a páciensnek, legyen könnyen kivitelezhető széles népességi körben, legyen biztonságos, noninvazív és mindemellett magas szenzitivitású és specificitású. Sajnos CRC esetén teljességgel egyik rendelkezésünkre álló vizsgálat sem meríti ki az összes követelményt. Az átlagos 50 év feletti populációban a Magyar Gasztroenterológiai Társaság által elsődlegesen preferált CRC-szűrési stratégia az „egylépcsős” kolonoszkópiaalapú szűrés 10 évente. Ugyanakkor el kell fogadjuk, hogy sem a páciensek oldaláról, sem a jelen magyarországi szakmai feltételek mellett ez a szűrőmódszer nem kivitelezhető minden páciens esetén. A szűrővizsgálatok másik fő iránya a székletalapú „kétlépcsős” szűrővizsgálat, amely a széklet okkult vérzés kimutatásán alapszik és csak ennek pozitivitása esetén kerül sor a kolonoszkópos vizsgálatra.

A saját gyakorlatomban azonban mindig felmerül bennem a dilemma, negatív székletvizsgálat esetén joggal megnyugtathatjuk-e pácienseinket? Nem csapjuk-e be őket a negatív eredménnyel? Ha ennek valódi értékéről és hatékonyságáról nem tájékoztatjuk őket, akkor talán igen… A székletalapú szűrés szenzitivitása évente/kétévente történő szűrés esetén is 15–60% közötti, így a daganatok közel egyharmada, a polypok 50–60%-a nem kerül felismerésre, szemben a kolonoszkópia 90% feletti érzékenységével. Fontos, hogy a páciens az adatok ismeretében dönthessen a választott szűrővizsgálatról, a tájékoztatásban pedig kiemelt szerepe van a háziorvosnak. Mindemellett nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a kolonoszkópia nemcsak a korai rák vagy polyp felismerésére, hanem annak elektív eltávolítására is alkalmas (3–5).

Szűrési módszerek, a „menü”1. rendű

Az 1. táblázat a szűrésre alkalmas vizsgálatok palettáját hasonlítja össze, melyek jelentősen különböznek a beteg megterhelése, a költségek, invazivitás, érzékenység és fajlagosság tekintetében.

1. táblázat. A kolonoszkópia a vastagbálszűrés elsődleges módszere

A 2. táblázat a széklet okkult vér alapú szűrés (FOBT: hagyományos guaiac alapú székletvizsgálat, FIT: humánspecifikus immunkémiai reakció) és a kolonoszkópiaalapú szűrés szenzitivitását, specificitását foglalja össze.

2. táblázat. A kolonoszkópia és a FOBT összehasonlítása

A háziorvos oldaláról 1. rendű)

A legtöbb klinikai vizsgálat és vélemény megegyezik abban, hogy a pácienseket jól ismerő, azokkal rendszeresen találkozó háziorvosnak kulcsszerepe („kapuőr”) van a vastagbélrákszűrés hatékonyságának növelésében. A napi gyakorlatot nézve viszont egy átlagos 4 órás rendelésen 50-70-es betegforgalom, valamint az állandóan növekvő adminisztratív terhek mellett komoly kihívást jelent, hogy a szűrővizsgálatokra is idő jusson. Mindezt jól tükrözi a magyarországi pilot szűrővizsgálatokban a háziorvosok alacsony részvételi aránya.

Hogyan lehetne ezen változtatni? Milyen szemléletváltozást, időráfordítást igényelne a nagyobb hatékonyság a háziorvosok részéről?

Szervezett szűrőprogramok, „múlt és jövő?!” 1. rendű)

Az elmúlt 20 évben Magyarországon számos régióban végeztek pilot jellegű CRC-szűrővizsgálatokat, országos kiterjesztésű szűrőprogram viszont mind a mai napig még nem indult el, noha a környező európai országokban már több mint 10 éves tapasztalatra tekinthetnek vissza. A CRC halálozásában betöltött vezető európai szerepünk egyre égetőbbé és sürgetőbbé teszi az országos szintű szervezett vastagbélrák-szűrőprogram bevezetését, melyre a kormányzati tervek szerint 2018-ban kerül sor. Közép-európai szomszédaink közül Csehország és Lengyelország jó példa a szervezett szűrőprogram országos bevezetésére, előbbiben kétlépcsős módszert, Lengyelországban az egylépcsős módszert vezették be elsőként. A Medical Online rovatában olvashattunk korábban a Csongrád megyei 2015. évi szűrővizsgálat tapasztalatairól, mely számos hasznos gyakorlati javaslattal szolgál az országos szintű szűrőprogram magyarországi bevezetéséhez. Ebben az évben is indulnak szervezett széklet okkult vér kimutatásán alapuló szűrőprogramok a pesti régióban, többek között saját piliscsabai praxisom területén is. Véleményem szerint addig azonban, amíg a szervezett endoszkópos és szakorvosi hátteret nem biztosítják, addig ezek megfelelő hatékonysága megkérdőjelezhető. Amikor egy pozitív székletvéreredmény esetén a páciensnek hónapokat kell várnia, hogy eljuthasson a gasztroenterológiai szakrendelésre, az endoszkópos vizsgálattól amúgy is rettegő páciens esetében gyakran elakad a kivizsgálás folyamata. Olvasva a Csongrád megyei szűrőprogram tapasztalatait, megdöbbentő számomra a háziorvosok alacsony önkéntes részvétele, mely alig volt több mint 20%. Ugyanakkor viszont ismerve a háziorvosi praxisokban dolgozó kollégák előrehaladott átlagéletkorát, az állandóan növekvő adminisztratív terheket, a nagyfokú leterheltséget, ez talán nem meglepő.

Paradigmaváltás a háziorvosi szemléletben 1. rendű)

A háziorvosnak nem elriasztania, hanem meggyőznie kell a páciensét a szűrővizsgálat fontosságáról. A háziorvos munkájának a napi szintű alapellátás mellett kiemelt része kellene, hogy legyen a preventív szemlélet és betegségmegelőzés, ez azonban a napi terhek mellett egyre inkább háttérbe szorul. Míg a háziorvosi képzésekben a kardiovaszkuláris betegségek prevenciója kiemelt kérdés, addig véleményem szerint a gasztroenterológia csak mostohagyerekként van jelen, és sokkal kevésbé súlyozott a családorvosképzésben is.

Oktató programok indításával jobban lehetne növelni a szűrésben a családorvosok saját felelősségérzetét és kompetenciáját. Tudatosuljon bennük, hogy az aktív odafigyeléssel hány beteg életét menthetjük meg. Ha a családorvos tisztában van a szűrési lehetőségekkel, korrektül tudja tájékoztatni erről pácienseit és meggyőzni őket ennek fontosságáról. Így hatékonyabban növelhető a páciensek részvételi hajlandósága. „Ha a pincér nem ismeri az étlapon szereplő menüt, hogy tudja vendégeit segíteni a menüből választani?!” A háziorvos kompetenciája, hogy felhívja 50 éves kort betöltött páciense figyelmét a szűrés szükségességére, tájékoztassa a székletalapú vagy kolonoszkópiaalapú szűrés értékéről, és elmondja az alternatív szűrővizsgálatok lehetőségeit is. Nemegyszer találkoztam – még oktató háziorvosok körében is – azzal a szemlélettel, hogy „a kolonoszkópia egy nagyon veszélyes és invazív vizsgálat, melynek nem teszi ki a betegét”. Ha a háziorvos így gondolja, akkor hogy fogja ennek fontosságáról meggyőzni a páciensét? A szemléletváltásnak ezen a téren is be kell következnie.

A betegek edukációja nem kevés időt és energiát igénylő munka. Ebbe viszont nagyon jól bevonható a háziorvos „háttércsapata”, a körzeti nővérek, a védőnők is. Az ő bevonásukkal, oktatásukkal, megfelelő motivációjukkal, a betegoktatásban való részvételükkel nagymértékben növelhető a szűrővizsgálat hatékonysága.

Minden információs csatornát és betegtalálkozást fel kell használni a szűrésben való részvétel fontosságának hangsúlyozására. A szűrésbe bevonásra jó lehetőséget adhat a CRC-szűrés más megelőző háziorvosi tevékenységekhez kapcsolása. Pácienseink az emlőszűrés vagy a prosztatarákszűrés fontosságát elfogadják, ehhez kapcsoltan fontos lenne hangsúlyozni a vastagbélrákszűrés jelentőségét is. Egy 2009-es San Franciscó-i vizsgálatban az éves influenzaoltás beadásakor ajánlották fel a háziorvosok a székletalapú szűrővizsgálatot, mely jelentősen javította a CRC-szűrés rátáját az oltottak körében (6). Jómagam külön kis brosúrát készítettem pácienseimnek, mely kissé rémisztgetően ugyan, de igyekszik felhívni a figyelmet a vastagbélrák fenyegetéseire. Számos településen szerveznek évente egészségnapot, ezek is jó alkalmat adhatnak a háziorvosoknak arra, hogy népszerűsítsék a CRC-szűrést.

Nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy a székletvérminta pozitivitása esetén a háziorvos felelőssége, hogy elküldje páciensét gasztroenterológus szakorvoshoz, és meg kell győznie páciensét a vastagbéltükrözés szükségességéről. Ez gyakorta nem könnyű feladat, de a háziorvos nagy előnye a pácienssel csak esetszerűen találkozó szakorvossal szemben, hogy ismeri páciense habitusát, intellektusát, szociális körülményeit, mely nagy előnyt jelenthet a meggyőzésben és a kommunikációban, és ha ezt a páciens elutasítja, fel kell vetni egyéb alternatív szűrővizsgálatok (pl.: CT-colonographia) lehetőségét, melynek elbírálása természetesen a szakorvos feladata.

 A körzeti praxisban dolgozó kollégák jó része évtizedek óta gondozza pácienseit a körzetben, jól ismeri anamnézisüket, gyakran felmenőiket, azok betegségeit is. Tisztában van vele, hogy kik azok a fokozott rizikójú páciensek (családi kórtörténetben vastagbélrák, adenomatosus polyp, gyulladásos bélbetegség, korábbi vastagbéladenoma-eltávolítás, CRC miatt reszekció, más daganatos betegség), akiknél már korábban kell elkezdeni a szűrővizsgálatot (kolonoszkópiát), illetve kiket kell időszakosan kontrollvizsgálatra visszaküldeni.

Végül, de nem utolsósorban a háziorvos feladata, hogy azokra az életmódbeli tényezőkre felhívja páciensei figyelmét, amelyekkel csökkenthető a vastagbéldaganat kialakulásának veszélye (primer prevenció), életmódbeli tanácsok: táplálkozás (kalcium, D-vitamin, nyomelemek, rostbevitel), testmozgás, testsúlyredukció, dohányzás elhagyása, alkoholfogyasztás csökkentése, hangsúlyozva azt, hogy ha a háziorvos dohányzik, elhízott, mennyire lehetnek tanácsai hitelesek a páciensek felé?! (7)

Háziorvosi kompetenciák a szűrésben:
1. Önképzésm
2. Páciensek edukációja, tájékoztatása, felvilágosító programok
3. Körzeti nővérek, egészségügyi személyzet bevonása a szűrésbe
4. Székletvérminta pozitivitása esetén gasztroenterológushoz irányítás, kolonoszkópia megszervezése
5. Magas rizikójú páciensek kiszűrése, kolonoszkópia megszervezése
6. Életmód, primer prevencióra vonatkozó tanácsadás

A „páciensoldal” miért nem működik? 1. rendű

A lakossági szűrővizsgálatok hatékonyságának döntő momentuma a részvételi arány. Számos klinikai vizsgálat latolgatja, hogy mik az okai az alacsony részvételnek és hogyan lehetne ezen változtatni?

A vizsgálatok az első helyen a lakosság tájékozatlanságát és a megfelelő tájékoztatás és az orvosi javaslat hiányát vetik fel fő okként, ebben ugyancsak kiemelt szerepe lehet a háziorvosnak. Egy több mint 1000 páciens részvételével készült spanyol vizsgálatban különböző információs csatornákat használtak a CRC-szűréssel kapcsolatos tájékoztatásra (írásos, telefonos, személyes találkozás), mindegyik „csatorna” jelentősen fokozta a részvételi arányt a tájékoztatás hiányával összehasonlítva. A szűrővizsgálatban való alacsonyabb részvételt az alábbi okokkal magyarázták: időhiány, jó egészségi állapot, illetve a vastagbélrák rizikójának elutasítása, az orvosi tájékoztatás hiánya, vagy a kóros teszteredménytől, illetve a kolonoszkópos vizsgálattól való félelem (8). Az oktatást, a megelőző szemlélet tudatosítását már az iskolás korban kellene elkezdeni. Nevelni kell a fiatalokat az egészségtudatos, preventív szemléletre, felhívva a figyelmet arra, hogy az egészség megőrzése, a daganatos betegségek megelőzése és szűrése az egyén felelőssége. A hatékony preventív szemlélet csak az egyén és az orvos közös szemléletváltoztatásával és konstruktív hozzáállásával valósítható meg.

A páciensoldal hiányosságai:
1. Az orvosi tájékoztatás hiánya (ha nem ismeri a páciens a „menü”-t, nem fog választani!)
2. Jó egészségi állapot, időhiány
3. Félelem a pozitív eredménytől, illetve az invazív, fájdalmas vizsgálattól
4. Egészségtudatos, preventív egészségszemlélet hiánya

Hogyan tovább?! 1. rendű

A colorectalis carcinoma szűrésének kérdése, populációszintű bevezetése halasztást nem tűrő kérdés Magyarországon is. Populációszintű, szervezett szűrővizsgálat viszont csak megalapozott szakmai szempontok, minden részt vevő szakorvos, háziorvos megfelelő motivációjával, a páciensek megfelelő részvételével, bevonásával és a szakorvosi oldalon az eszközös és humánerőforrások megfelelő biztosításával érhető el. A pácienseit jól ismerő, azokkal napi szintű kapcsolatban lévő családorvos kulcsszerepet játszik a veszélyeztetett populáció kiszűrésében, a szorosabb családorvos-páciens kapcsolat jó lehetőség az érintett lakosság minél hatékonyabb bevonásában. A háziorvosnak megfelelően képzettnek kell lennie a témában, hogy a saját felelősségét és jelentőségét érezze a colorectalis carcinoma szűrésében, és megfelelően tudja tájékoztatni pácienseit, ehhez szervezett képzésekre és finanszírozásban is megvalósuló támogatásra van szükség. El kell fogadjuk, hogy minden 50 év feletti páciens esetében nem alkalmazható a kolonoszkópiaalapú szűrés, de azt gondolom, a leghatékonyabb szűrővizsgálat az, amelyet „a páciens elfogad”, és ez nagymértékben rajtunk, háziorvosokon is múlik. Erre jó lehetőség a „kétlépcsős” székletvéralapú szűrés is, ha nem akad el félúton! Minden eszköz és szűrővizsgálat, mellyel eggyel több ember életét menthetjük meg és eggyel több vastagbélrákot szűrhetünk ki, szentesíti a célt.

Dr. Bálint Levente (MGT Háziorvosi szekció)

Irodalom
1. Háziorvosi útmutató (Klinikai irányelvek kézikönyve) 2010/2 (2010)
2. Lonovics J, Tulassay Zs, Varró V. Klinikai Gasztroenterológia. Medicina, Budapest; 2003.
3. Péter Z, Tulassay Zs. A kolonoszkópia a vastagbélszűrés elsődleges módszere. Orv. Hetil. 2009;150:299–304.
4. Wijkerslooth TR, Bossuyt PM, Dekker E. Strategies in screening for colon carcinoma. Netherlands J. Medicine. 2011;69:112–9.
5. Rácz I. A colorectalis karcinoma egylépcsős, kolonoszkópos szűrési módja. A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium módszertani ajánlása. LAM 2008;18:603–605.
6. Potter MB, et al. Offering Annual Fecal Occult Blood Tests at Annual Flu Shot Clinics Increases Colorectal Cancer Screening Rates. (San Francisco). Annals of Fam. med. vo. 7. 2009.
7. Katerlina A, et al. Primary and secondary prevention of colorectal cancer in the Czech Republic. Prz Gastroenterol 2016;11(1):1–5.
8. L-Torres HJ, et al. Effectiveness of three interventions to improve participation in colorectal cancer screening. The Spanish Journal of Gastroenterology; 2016.